Приложение
к Административному Регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по установлению
скидки к страховому тарифу
на обязательное социальное страхования
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний,
утвержденному Приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2019 N 231

Форма

                                                  Руководителю
                                      _____________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                          Фонда социального страхования
                                              Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное
       социальное страхование от несчастных случаев на производстве
                и профессиональных заболеваний на ____ год

___________________________________________________________________________
                    (полное наименование страхователя)

ИНН
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
КПП
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном
органе Фонда социального страховании Российской Федерации
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │ / │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата государственной регистрации            ___ _____________ ____________.
Дата начала ведения финансово-хозяйственной
деятельности                                ___ _____________ ____________.

                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код по ОКВЭД    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок
к  страховым  тарифам  на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний,  утвержденными
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524,
прошу  установить  скидку  к  страховому  тарифу на обязательное социальное
страхование  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний на ____ год.
    Представляю  сведения  по начисленным и уплаченным страховым взносам на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний,  а  также  по расходам на выплату страхового
обеспечения на дату подачи заявления.

                                 Сведения
            по начисленным страховым взносам и по произведенным
           страхователем расходам на обеспечение по страхованию

Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.	1		Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.	5		
За последние три месяца текущего отчетного периода.			За последние три месяца текущего отчетного периода.			
1 месяц			1 месяц			
2 месяц			2 месяц			
3 месяц			3 месяц			
Не принято к зачету расходов	2		Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.	6		
Получено от территориального органа Фонда	3		За последние три месяца текущего отчетного периода.			
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов	4		1 месяц			
			2 месяц			
			3 месяц			
			Списанная сумма задолженности страхователя	7		

    Решение  об  установлении  (либо  об  отказе  в  установлении) скидки к
страховому тарифу прошу вручить (направить):
┌────┐
│    │ - на личном приеме
├────┤
│    │ - с использованием средств почтовой связи
├────┤
│    │ - в многофункциональном центре
├────┤
│    │ - в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в
│    │ электронной форме посредством ЕПГУ)
└────┘

__________________  _____________  ________________________________________
   руководитель        подпись        Фамилия Имя Отчество - при наличии

"__" __________ ____ года
       (дата)

    М.П. (при наличии)

Заявление принял
__________________________________  _________  "__" _____________ ____ года
Фамилия Имя Отчество - при наличии  (подпись)    (дата приема заявления)

                                        Штамп территориального органа Фонда